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| COMUNIDAD ESPECIALIZADA EN EL BIENESTAR DE LAS PERSONAS MAYORES
Infección Urinaria en Ancianos

Infección urinaria en adultos mayores

La infección urinaria en ancianos es muy frecuente. Su prevalencia aumenta con la edad, puesto que esta época de la vida  produce unos cambios significativos de los mecanismos defensivos. En  la  población  general,  la  infección urinaria es típica de mujeres sexualmente  activas,  con  una  proporción  de  10:1 frente a varones. A medida que aumenta la edad, se incrementa la prevalencia de tales  infecciones,  pasando  la  relación  a 2:1  para  las  mujeres. 

La  infección  del tracto  urinario  es  el  proceso  de mayor  prevalencia  en  ancianos  institucionalizados,  alcanzando  unas  cifras  de prevalencia comprendidas entre el 20 y el 50%.

VÍAS DE INFECCIÓN

Ascendente:

 Es la más frecuente, con la colonización periuretral y del vestíbulo vaginal como principales puntos de  procedencia  de  los  gérmenes en las mujeres.  La existencia  de  sondas,  traumatismos o  estasis  urinaria  produce  una  migración de las bacterias por la uretra, lo que conduce a una colonización y multiplicación  vesical  que  puede alcanzar  al  riñón.

En el varón, su diferente  anatomía,  hace  que  otras  vías de infección sean más importantes y que incluso  se  registren  mecanismos  múltiples, por lo que las infecciones urinarias en  varones  suelen  ser  de  tipo  complicado,  debido  a  que  en  su  génesis  están implicadas alteraciones en la vía urinaria asociadas a la vejez y a  comorbilidades siendo el principal factor predisponente para la bacteriuria. Las patologías más frecuentemente  asociadas  son  enfermedades  neurológicas  (como  la  enfermedad de Parkinson o el Alzheimer). 

La bacteriuria asintomática, es definida por la presencia de bacterias en el urocultivo de un paciente sin sintomatología urinaria,  es  frecuente  en  este  grupo etario  y  prácticamente constante en los pacientes con sonda  urinaria.  Se  habla  de  bacteriuria asintomática  cuando  existen  al  menos 105   UFC/ml  del  mismo  microorganismo, en dos muestras urinarias consecutivas en un paciente carente de sintomatología;  El  tratamiento  sólo  está  indicado  en ancianos que van a ser sometidos a técnicas  invasivas  genitourinarias  o  a  cirugía mayor, para evitar complicaciones sépticas.

FACTORES DE RIESGO QUE EXPLICAN LA MAYOR PREVALENCIA DE ITU Y DE BACTERIURIA ASINTOMÁTICA

-Riesgo incrementado de contaminación (por incontinencia urinaria y fecal)

– Disminución de estrógenos vaginales.

-Atrofia urológica, con disminución del tono vesical, y aumento del volumen residual posmiccional.

-Incontinencia urinaria de urgencia.

-Picor y sequedad vaginal que producen lesiones en la mucosa.

-Disminución de la inmunidad celular.

-Partos múltiples, que producen daños en los mecanismos de soporte del suelo pélvico (cistocele y rectocele, prolapso uterino).

-Presencia de enfermedades coexistentes (diabetes, otras).

-Accidentes  cerebrovasculares (pérdida de control de esfínteres y del nivel de conciencia).

-Cirugía ginecológica previa.

RECOMENDACIONES SOBRE LA DETECCIÓN SISTEMÁTICA DE LA BACTERIURIA ASINTOMÁTICA EN DISTINTAS SITUACIONES CLÍNICAS

Detección y tratamiento de la bacteriuria asintomática posiblemente beneficiosos:

-Trasplantados renales, los primeros 6 meses.

-Mujeres con bacteriuria persistente tras retirada de sonda vesical.

Tratamiento de la bacteriuria asintomática posiblemente beneficioso:

-Antes de cirugía cercana al área perineal (raquis, prótesis de cadera).

-Neutropenia grave posquimioterapia.

-Recambio de sonda si es traumática.

-Pacientes con alteraciones urológicas no corregibles con frecuentes infecciones urinarias sintomáticas.

La  profilaxis  antimicrobiana  para  retrasar  o  prevenir  la  bacteriuria  no  está suficientemente  justificada,  habiéndose comprobado  que  sólo  reduce  la  bacteriuria  los  primeros  días  y  después  empieza  a  provocar  resistencias  y  efectos adversos.

Ante la sospecha de una infección urinaria en el anciano, el diagnóstico debe confirmarse a través del laboratorio, puesto que cuando el  tratamiento es basado únicamente  en  la  sintomatología,  la  tasa  de  errores  terapéuticos  es muy   alta.

El diagnóstico etiológico de la infección urinaria en la persona de edad avanzada es más difícil ya que la recogida de la muestra no puede realizarse en las condiciones adecuadas, lo que comporta un mayor número de muestras contaminadas.

La etiología de la ITU varía en función de su estado de salud, del lugar de residencia (institucionalizado o no), de la edad, la presencia de diabetes, sondaje o trastornos de la médula espinal, la instrumentación previa del tracto urinario y la administración previa de antibióticos. Estos últimos factores se asocian con un incremento en el aislamiento de microorganismos multirresistentes. La gran mayoría de las ITU en el anciano no institucionalizado está causada por una única especie bacteriana.

La  cistitis (inflamación de la vejiga), clásicamente  produce  disuria (dolor al orinar),  urgencia  miccional,  tenesmo  vesical ( hacer fuerza para orinar),  y  poliaquiuria (orina frecuente poca cantidad).

LOS  FACTORES  DE  RIESGO  QUE  FAVORECEN ESTOS   PROCESOS   INFECCIOSOS   INCLUYEN:

trastornos  neurológicos  que  producen incontinencia  o  retención  urinaria,  uso de  fármacos  con  efecto  anticolinérgico, comorbilidad, retención urinaria o  residuo  producido  por  hipertrofia  benigna de próstata y sequedad vaginal.

La  pielonefritis (inflamación de los riñones),  se  manifiesta  por  fiebre, escalofríos, dolor en fosa renal y decaimiento. Estos síntomas pueden estar  alterados  o  ausentes  en  los  ancianos,  y es frecuente la aparición de alteraciones del nivel de conciencia, ausencia de fiebre o somnolencia. También puede tener lugar  un  síndrome  séptico (infección que se generaliza).   En  la  práctica  clínica,  la  distinción entre  infección  urinaria  baja  (cistitis)  o alta  (pielonefritis)  no  es  fácil  y en  un  anciano  portador  de  un catéter vesical, debe sospecharse la existencia de infección urinaria siempre que se  produzca  un  cambio  en  la  situación clínica  o  funcional  como confusión,  deshidratación,  postración,  no justificado por otras circunstancias.

Los pacientes con pielonefritis aguda tienen riesgo de sufrir diversos tipos de

complicaciones:

Sistémicas: bacteriemia, Shock  séptico, síndrome  del  distrés  respiratorio  del adulto.

Intrarrenales: pielonefritis erisematosa, absceso renal, pionefrosis, absceso

perirrenal.

Diseminadas: diseminación hematógena a endocardio, médula, meninges.

Se  habla  de  infección  urinaria  recurrente  cuando  aparecen  tres  o  más 

episodios de infección urinaria sintomática en el período de un año.

Son  factores  de  riesgo  para  este  tipo de  infecciones:  ausencia  de  estrógenos, volumen  residual,  reducción  del  flujo urinario, cirugía previa y cistocele. Siendo más frecuente en mujeres.

FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE INFECCIÓN URINARIA COMPLICADA.

-Edad avanzada

-Hospitalización reciente o residir en centro geriátrico.

-Diabetes mellitus

-Lesión medular o enfermedades neurológicas

-Anomalías del tracto urinario (funcionales o anatómicas)

-Etiología rara (tuberculosis)

-Falta de respuesta al tratamiento inicial

-Recurrencia

-Infección por bacterias que desdoblan la urea

-Inmunosupresión

– Instrumentación/catéteres/stent

-Exposición a patógenos nosocomiales (adquiridos en centros hospitalarios)

-Síntomas > 1 semana

-Uso reciente de antibióticos

-Enfermedades que predisponen a necrosis papilar (anemia falciforme, infección por Pseudomonas, abuso de analgésicos)

-Hematuria franca

-Cólico renal

Ante  una  infección  urinaria  sintomática, el antibiótico debe elegirse teniendo en  cuenta  aspectos  tales  como  eficacia, potenciales   efectos   adversos,   coste   y posibilidad  de  generar  resistencias.  En ancianos  con  síntomas  leves  o  moderados,  debería  esperarse  al  resultado  del urocultivo  para  iniciar  el  tratamiento.

Cuando  se  deba  iniciar  el  tratamiento sin conocer el microorganismo causal, el antibiótico elegido de forma empírica dependerá de la flora bacteriana más común  según  el  nivel  asistencial  y  de  las características  de  cada  paciente.  El  tratamiento  antibiótico  empírico  se  modificará por otro de espectro más limitado en cuanto se conozca la sensibilidad del microorganismo hallado, dicha selección del antibiótico debe basarse en la sensibilidad observada en urocultivo.  Aunque la mayoría de las infecciones urinarias  son  asintomáticas,  los episodios de infección sintomática contribuyen a la morbilidad de esta población.

La duración del tratamiento ideal para asegurar  la eficacia del tratamiento es de 7 a 14 días.   En el anciano debe tratarse la pielonefritis durante 2 semanas.

INDICACIONES DE INGRESO EN LOS PACIENTES CON INFECCIÓN URINARIA ALTA O PIELONEFRITIS.

-Intolerancia oral a líquidos o fármacos

-Dudas en las posibilidades de seguimiento o control estricto

-Comorbilidad, especialmente descompensada

-Mala situación clínica

-Inestabilidad hemodinámica

-Cuadro séptico

-Escasa mejoría tras 24 h de observación

-Adquisición relacionada con el medio sanitario

-Sospecha de etiología poco frecuente o resistente

-Tratamiento antimicrobiano reciente

-Inmunodepresión

-Infección urinaria complicada

-Infección urinaria de repetición

-Dudas en el diagnóstico

-Deterioro funcional o cognitivo moderado o grave agudo.

INFECCIÓN URINARIA ASOCIADA AL CATÉTER VESICAL

El diagnóstico de la infección urinaria en el paciente portador de sonda vesical es más complejo, debido al valor limitado que puede tener el hallazgo de piuria (orina con pus) en el sedimento y su menor relación con la presencia de bacteriuria, con respecto al paciente que no es portador de catéter vesical.

El subgrupo de ancianos que con más frecuencia es portador de catéter vesical de forma permanente suele ser el de los varones (proporción de 10 a 1). La causa más frecuente es la obstrucción del tracto urinario inferior, por adenoma o por carcinoma prostático, ocupando el segundo lugar de la incontinencia urinaria. Por ello, actualmente se acepta que el hecho de ser portador de un catéter vesical a largo plazo (más de 30 días) supone un factor de riesgo muy importante para el desarrollo de la infección urinaria y requiere un abordaje, tanto diagnóstico como terapéutico, especial. En estos casos se debería considerar la infección como complicada, al igual que si el paciente tuviera alguna alteración funcional o estructural del tracto urinario.

La presencia del catéter vesical provoca una pérdida de las barreras defensivas locales, debido a cierto grado de distensión uretral y de alteración del vaciado vesical, lo que condiciona una proliferación de microorganismos en la orina residual, además de que el material extraño del catéter pueda precipitar una respuesta inflamatoria y facilitar la adherencia de los microorganismos, especialmente de los gramnegativos a las células uroepiteliales.

Además de estos efectos inherentes al catéter, también se conocen otros efectos mecánicos que pueden participar en las infecciones urinarias, ya que el catéter puede lesionar el epitelio urinario y la capa de glucosaminoglucanos, disminuyendo la función antibacteriana de los polimorfonucleares

Conviene destacar dos características generales importantes de la bacteriuria que provoca la infección en los pacientes portadores de catéter vesical, como son la presencia de una flora mixta (polimicrobiana) y la gran facilidad de que estos gérmenes generen resistencias a los antibióticos.

En el anciano no existe una correlación directa entre las manifestaciones clínicas y la existencia de infección urinaria.  Por esto, siempre que se produzca un cambio en la situación clínica o funcional del anciano (confusión, deshidratación, postración, etc.) debe sospecharse.

En caso de que apareciera cualquier cambio clínico, bien general (malestar general, anorexia, astenia, delirium, febrícula-fiebre, hipotensión, etc.) o local (molestias abdominales, dolor lumbar, cambio en las características de la orina) no explicadas por otra causa, se debería poner en marcha lo antes posible una antibioterapia empírica de corta duración.  Unos 10 días después del tratamiento se habrá formado una nueva biopelícula, por lo que entonces se debería repetir el cultivo para conocer la flora microbiana.

En los pacientes portadores de sonda vesical a largo plazo y que desarrollan infección sería conveniente plantear el recambio de la sonda vesical, además de iniciar el tratamiento antibiótico.

LECTURAS CONSULTADAS

-Arranz I. Manual de enfermedades infecciosas en Atención  Primaria. 2ª edición. Madrid: semFYC; 2005.

-González Guerrero J.L, Pigrau Serrallach C.  Infecciones Urinarias. En: Guía de una Buena Práctica Clínica en Geriatría.  Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Primera Edición 2005.     

-Antón Jimenez M, Esteban Saiz R, Ortés Gómez R. En: Tratado de Geriatría para residentes.  Edit. Sociedad Español de Geriatría y Gerontología 2007; 42: 429-433.

-Caterino JM, Weed SG,  Espinola ja,. Et al. National trends in emergency department antibiotic prescribing for elders with urinary tract infection, 1996-2005. AcadEmerg Med. 2009; 16 (69:500-7.

-Gómez Ayala A. E. Infección Urinaria  en el Anciano.  Rev. FARMACIA GERIATRICA vol. 23, núm. 4, julio-agosto 2009.

-Arizon Z, shabat S, Peisakh A. et al. Clinical Presentation of Urinary Tract Infection (UTI) Differs with Aging in Women. Arch Gerontol Geriatr. 2012; 55(1): 145-7.

-Cotter M, Donlon S, Roche F. et al.  Healthcare-associted infection  in Irish long-term care facilities: results from  the First National Prevalence Study. J Hosp Infect. 2012; 80 (3): 212-6.

-Picado Sánchez E. Generalidades Sobre Infecciones Urinarias en el Adulto Mayor.  Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica LXXI (611) 489 – 492, 2014.

-Morelo L. Morelo A.  Infección del tracto urinario Adulto Mayor. En: Cornejo L, Sanjur V, Morelo L, Morelo A, editores. En  Manual Práctico de Geriatría y Gerontología 2016; 27: 175-180.

– Rodríguez-Burbano L, Pio De La Hoz F, Leal-Castro AL. Costs of infection associated with Urinary Bladder Probes in a Teaching Hospital in Santander, Colombia. Rev Salud Publica (Bogota) 2016; 18 (01) 104-116.

– Cortes JA.  et al. Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Community Acquired Uncomplicated Urinary Tract Infections in Women. Rev Fac Med (Caracas) 2015; 63 (04) 565-581.

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